#김모 씨는 2012년 7월 미성년자녀를 피보험자로 A보험사의 실손의료보험 계약을 체결했다. 김 씨의 자녀는 중증 지적장애아로 척추측만증 치료를 위해 도수치료 후 보험금을 청구했는데, A보험사는 자체의료자문 결과를 근거로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

최근 보험사가 백내장 수술과 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.

최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 특히 지난해에는 80건이 접수, 2018년 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다.

본인부담상한제는 국민건강보험법에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 보상하지 않는 사항에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다.

지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다. 도한 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다.

따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사 기준은 개선이 필요할 것으로 보인다.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다. 아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려, ▲약관상 보상하지 않는 사항 확인, ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과 확보, ▲의료자문 동의 여부 결정 신중 등을 당부했다.